株式会社デンタリード　オンラインショップ

  • 新規会員登録
  • ログイン
  • カート

新規会員登録の申込

ご登録完了後、ご入力頂いたメールアドレスに、ご登録の確認メールをお送りします。
その後、あらためて「仮パスワード」をお送り致しますので、メールアドレスと仮パスワードでログインして頂き、マイページよりパスワードを変更してご利用ください。

＊初回ログイン用の仮パスワード発行にはお時間を頂戴しております。（17:00以降にお申込み頂いた場合の仮パスワード発行は翌営業日となります）
＊お急ぎのご注文の場合は、お電話、FAXなどでご注文ください。
＊当オンラインショップは歯科医院様のみご利用いただけます。医院名がなく、歯科医院であると確認が取れないお申込みにつきましては登録いたしかねます。歯科技工所様、フリーランスの歯科医師の方は別途お問い合わせください。
＊当フォームからはWeb請求書サービスにお申し込みいただけません。▶Web請求書サービスのご登録はこちら

必須 歯科医院住所・医院名

※医院名まで必ず入力ください。
郵便番号 （7桁の半角数字で入力してください。 例：999-9999）

都道府県
住所１
住所２
医院名

必須 歯科医院電話番号

※貴院の固定電話番号をご記入ください。携帯電話番号等の場合、固定電話でのご登録をお願いする場合がございますので、予めご了承ください。
連絡先電話番号 （半角数字で‐ありで入力してください。例：03-0000-0000）

必須 氏名

氏名 ［姓］ ［名］ （全角で入力してください）
カナ ［セイ］ ［メイ］ （全角で入力してください）

必須 メールアドレス

メールアドレス （半角 @を含むアドレスを入力してください）
メールアドレス(確認入力) （メールアドレス確認のため再度入力をお願いします)

必須 メールでのセミナー・セール案内

戻る